サトウ歯科ブログ

【　佐藤琢也　記　】

デンタルインプラントセンター大阪では毎月、インプラントと歯周病に関連する最新英論文を翻訳する勉強会が開催されております。
今月はインプラントを学ぶ歯科医師の先生向けに下記の論文を紹介させていただきます。

歯間乳頭部の臨床的付着位置による新しい歯肉退縮の分類　-試験的信頼度研究−

Title　：The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study

Author　：Cairo F, Nieri M, Cincinelli S, Mervelt J, Pagliaro U　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Journal：J Clin Periodontol 2011; 38: 661-666

PURPOSE

新しい歯肉退縮の分類を,歯間乳頭部の臨床的アタッチメントレベルに基づく方法によっておこない,その信頼度と,分類による根面被覆の達成度の予測値を検討する.

MATERIALS AND METHODS

頬側の歯肉退縮を有する患者を一人の歯周病専門医（筆頭著者）によって集められ,その退縮の状態を下記のように定義された.

・Recession Type 1 (RT1):

歯間乳頭部の歯肉退縮は認められず,また,歯間乳頭部のセメント−エナメル境を近遠心ともに視覚的に観察することが出来ない.

・Recession Type 2 (RT2):

歯間乳頭部の歯肉退縮が認められるが,これらは頬側歯肉のアタッチメントロスよりも少ない

・Recession Type 3 (RT3):

歯間乳頭部の歯肉退縮が認められ,頬側歯肉のアタッチメントロスよりも大きい

なお,二人の評価者によって,それぞれの歯肉退縮が上記のいずれかの分類に振り分けられ,その信頼度を（筆頭著者がおこなったものとあわせて）級内相関係数（ICC）　intraclass correlation coefficientsを用いて評価した.

また,全ての症例の,ベースライン時の頬側歯肉の歯肉退縮値,頬側歯肉のアタッチメントレベル,歯間乳頭部のアタッチメントレベル,術後の歯肉退縮の減少量,そして各治療術式を記録し,後ろ向き研究により,術後6ヶ月後の治療結果を評価した.

RESULTS

25名の患者,（平均43.9 ± 11.7歳）,合計116部位の歯肉退縮が観察され,治療された.

・新しい歯肉退縮の分類の検者間の信頼性

⇒非常に高い信頼性,検者間でほぼ完全な一致

・RT1-3における歯肉退縮量と根面被覆の達成度

⇒RT1: 74%にて100％の根面被覆,RT3は0％

DISCUSSION & CONCLUSION

歯間乳頭部のアタッチメントレベルに基づく新しい歯肉退縮の分類は,検者間での再現性に優れ,根面被覆術はさまざまな治療術式が行われたにも関わらず,RT1,RT2,RT3の治療結果は一致し,術後の治療予測に役立つことが示唆された.

POINT OF CRITICISM

Millerの分類に変わり,歯肉退縮がMGJを越えることにこだわらず,歯間乳頭下の歯周組織の状態にのみ,その関連付ける考え方である.治療結果との統計学的関連が認められ,単に経験に基づく「概念」としてのMillerの分類よりエビデンスの質はもちろん向上している.しかし,かえって術式の選択,の参考にはならず,あえてMillerのClass2を排除した根拠には明記していない.また,後ろ向き研究故に,交絡因子も疑われる.

TOPIC OF CONCERN　6,12,13　

【　佐藤琢也　記　】

デンタルインプラントセンター大阪では毎月、インプラントと歯周病に関連する最新英論文を翻訳する勉強会が開催されております。
今月はインプラントを学ぶ歯科医師の先生向けに下記の論文を紹介させていただきます。

ミラーの歯肉退縮の分類ClassⅠ・Ⅱ症例に対し，改良型トンネルテクニックを用いた無作為割付による臨床試験　-コラーゲンマトリックスと結合組織移植の比較-

Title　：Clinical evaluation of Miller class I and II recessions treatment with the use of modified coronally advanced tunnel technique　with either collagen matrix or subepithelial connective tissue graft: A randomized clinical study

Author　：Małgorzata Pietruska, Anna Skurska, Łukasz Podlewski, Robert Milewski, Jan Pietruski.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Journal：J Clin Periodontol. 2019;46:86-95.

PURPOSE

ミラーの歯肉退縮の分類ClassⅠ・Ⅱ症例に対して改良型トンネルテクニックを用い，その際にコラーゲンマトリックスの移植した場合と，結合組織移植を併用した場合の術後経過を比較し，それぞれの術式の有用性を検討した．

MATERIALS AND METHODS

本研究では下顎の天然歯頬側に歯肉退縮を有する患者29名を被験者とし（歯肉退縮は合計91部位），一人の術者によって根面被覆術が行われた．その術式はsplit mouth designを趣旨とする下記の異なる二種類を無作為に選択された．

1. subepithelial connective tissue graft (SCTG):

受容側の頬側歯肉を縦切開を加えずに歯頚部よりfull thickness flap をMGJまで剥離し，MGJを越えてはpartial thickness flapとするsplit thickness flapを形成した（modified coronally advanced tunnel technique）．上顎臼歯部の口蓋より上皮付きの遊離歯肉を採取した後に，口腔外で上皮を除去し，これを移植片とした．移植片は受容側の頬側フラップ内に挿入され，歯頚部１mm付近で６-０の縫合糸にて固定された．

2. collagen matrix (CM)：

SCTGと同じ術式であるが，移植片である上顎歯肉結合組織に代わりにcollagen matrix (Mucoderm,Botiss Biomaterials）を使用した．

ベースライン時と術後12ヶ月後までに，gingival recession height (GR) , width (RW), 被覆された露出根面の割合：mean root coverage (MRC), 完全な根面被覆が得られた症例の割合：complete root coverage (CRC), そして root coverage esthetic score (RES)，などが記録された．

RESULTS

MRC はCMにて53.20%であったのに対し，SCTGでは83.10%であった． CRCはCMで20%（45症例中9症例），SCTGで 67%（46症例中31症例）．ベースライン時にCMとSCTGとの根面被覆の治療成績に統計学的有意差は認められなかったが，12ヶ月後にはMRC, CRC, GR, RW, RES，そして角化歯肉幅と歯肉の厚みについても，SCTGがCMよりも統計学的有意差をもって臨床的に好ましい結果を示した

DISCUSSION & CONCLUSION

modified coronally advanced tunnel techniqueによる根面被覆術はCM,SCTGを併用した場合，ともに臨床的には有用であったが，SCTGのほうが更に効果的であった．

POINT OF CRITICISM

根面被覆術を全層弁でおこなう根拠は示されていなかった．下顎は上顎に比べ，筋の付着位置，歯肉の厚み，乳頭下のスペースの問題棟があり，根面被覆は難しい，との考察が興味深い．

TOPIC OF CONCERN　6,12,13　

【　佐藤琢也　記　】

デンタルインプラントセンター大阪では毎月、インプラントと歯周病に関連する最新英論文を翻訳する勉強会が開催されております。
今月はインプラントを学ぶ歯科医師の先生向けに下記の論文を紹介させていただきます。

天然歯の辺縁骨の内壁性欠損に対して,0.3% rhFGF- 2（リグロス®）を単体と,脱タンパク牛骨ミネラル（Bio-Oss®）との混和による使用との比較　-６ヶ月の観察期間のランダム化比較試験-

Title　：Treatment of intrabony periodontal defects using rhFGF-2 in combination with deproteinized bovine bone mineral or rhFGF-2 alone: A 6-month randomized controlled trial.

Author　：Saito A, Bizenjima T, Takeuchi T, Suzuki E, Sato M, Yoshikawa K, Kitamura Y, Matsugami D, Aoki H, Kita D, Imamura K, Irokawa D, Seshima F, Tomita S.

Journal：J Clin Periodontol. 2019 Mar;46(3):332-341

PURPOSE

天然歯辺縁骨の内壁性欠損に対して,0.3% rhFGF- 2（リグロス®）単体と, 脱タンパク牛骨ミネラル（Bio-Oss®）を混和して用いる再生療法を比較するため,６ヶ月の観察期間のランダム化比較試験を行い評価する.

MATERIALS AND METHODS

本研究では天然歯辺縁に骨欠損を有する歯周病患者を被験者とする「前向き」で,「平行群間」の「ランダム化比較試験」であり,東京歯科大学水道橋病院と,千葉病院にて実施された.合計44部位の内壁性骨欠損を有する患者32名が集められ,ランダム化割付により2グループ（それぞれ22部位,16名の患者）に振り分けられた.骨欠損部へのアクセスはCortellriniらによるpapillae preservation techniqueに準じ,根面のディブリードメントの後に,

▪ control群：0.3% rhFGF- 2（リグロス®）単体

▪ test群：0.3% rhFGF- 2（リグロス®）＋deproteinized bovine bone mineral（Bio-Oss®）混和を,骨欠損部内に填入した.

術後３ヶ月と６ヶ月後に, CAL, PPD, BOP, gingival recessionなどを測定し,また,規格化されたデンタルX線診査により骨欠損部のradiographic bone fillを算出して比較した.

また,患者の初診時から術後６ヶ月の患者のQoLをOHRQL scoresを用いて評価した.

RESULTS

・test群,control群ともに,術前と比較して,CALの上昇が統計学的に有意に示された.

（test群：3.16 ± 1.45 mm,control群：2.77 ± 1.15 mm）,また,PPD,BOPも有意に減少した.一方で,gingival recessionについては術前,術後に有意差は認められなかった.

・test群とcontrol群との比較において,各項目に有意差は認められなかった.

・radiographic bone fillはcontrol群にて有意に回復した.(test群：47.2%,control 群29.3%).

・OHRQLによる患者の主観的なQoLは術後に上昇したものの,群間の有意差はなかった.

DISCUSSION & CONCLUSION

0.3% rhFGF- 2（リグロス®）はジェル状であるがゆえに単体では填入後の骨欠損部のスペースの維持が困難に思える.したがって,再生療法ではその材質が不利に働くように予想されたが,本研究ではDBBMとの併用例と有意差のない臨床的な成果が得られた.

POINT OF CRITICISM

radiographic bone fillの比較については言わずもがなであるが,OHQRLの平均の比較は正当か？

【　佐藤琢也　記　】

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複数歯根面露出部位に対し，コラーゲンマトリックスと遊離歯肉結合組織をもちいて行った根面被覆術の審美的評価　-ランダム化比較試験-

Title　：Aesthetic assessment after root coverage of multiple adjacent recessions with coronally advanced flap with adjunctive collagen matrix or connective tissue graft: Randomized clinical trial.

Author　：Pelekos G, Lu JZ, Ho DKL, Graziani F, Cairo F, Cortellini P, Tonetti MS.

Journal：J Clin Periodontol. 2019;46:564-5.

PURPOSE

隣接する複数歯に及ぶ根面露出部位に対し，コラーゲンマトリックス（Mucograft™; Geistli，以下CMX）を用いて行った歯冠側移動術による根面被覆術と，その対照群として遊離歯肉結合組織を用いた場合との審美性を比較する．なお，本研究では露出根面の治療に対する審美的評価としてrecession aesthetic score (RES; Cairo et al.)を採用した．

MATERIALS AND METHODS

患者187名，485歯の歯肉退縮部位を被験者，被験歯とし試験群と対照群にランダム化割付を行った．根面被覆術の概要は下記の通り．

▪ control群：CAF(coronally advanced flap)+CTG

▪ test群：CAF(coronally advanced flap)+CMX

術後６ヶ月後の辺縁歯肉の審美性をRESを用いて二名の評価者が測定した．

Cairo 2010より引用

RESULTS

・RESの合計スコアはcontrol群がtest群より高く，統計学的有意差が認められた.また，RES各項目の比較では，GMでcontrol群の数値が有意に高く，MTC，STTではtest群が高かった．

Table4：test群とcontrol群のRES各項目の比較

DISCUSSION & CONCLUSION

辺縁歯肉の審美性の全般的な評価としてはCTGがCMXに勝るが，辺縁歯肉のカントゥアーや軟組織のテクスチャーの自然感はCMXがCTGより良好であると思われる．CAFとの併用に適した他のマテリアルの開発とリサーチが望まれる．

POINT OF CRITICISM

test群がMCとSTTで「良好」となったのは，単にCMXが審美性に優れるのではなく早期に吸収されたためではなかろうか？CMXの吸収の速さが結果に現れているように感じた．ところでRESについては，やはり評価法としての妥当性に疑問を感じる．PESとは異なり，RESではGMの配点が高く，重み付けの工夫は読み取れる．しかし何故GMの満点が「６点」で，他の項目は押し並べて満点が「１点」なのか，その説明はCarioの原著にも詳述されていない．

【　佐藤琢也　記　】

デンタルインプラントセンター大阪では毎月、インプラントと歯周病に関連する最新英論文を翻訳する勉強会が開催されております。
今月はインプラントを学ぶ歯科医師の先生向けに下記の論文を紹介させていただきます。

上顎前歯部の骨造成時におけるコラーゲンメンブレンと自家骨片使用の有用性

Title　：The influence of collagen membrane and autogenous bone chips on bone augmentation in the anterior maxilla: a preclinical study.

Author　：Janner SFM, Bosshardt DD, Cochran DL, Chappuis V, Huynh-Ba G, Jones AA, Buser D.

Journal：Clin Oral Implants Res. 2017 Nov;28(11):1368-1380.

PURPOSE

インプラント埋入時に頬側歯槽骨の裂開が生じた場合にはDBBMを用いたGBRが適応されるが、同時にコラーゲンメンブレン、あるいは自家骨移植を併用する有用性について、組織学的研究により評価する。

MATERIALS AND METHODS

・8頭の雑種犬の両側上顎第二前歯、第一小臼歯を抜歯。5週間後にインプラント埋入するが、インプラント（Roxolid NC SLActive）埋入窩の歯槽堤頬側に対して裂開状の骨欠損を付与する。

Fig.1　頬側骨の裂開の付与

・この直後におこなうGBRを下記に分類。

①D+M：Bio-Oss+Bio-Gide

→Bone Tackの使用は明記なし

②A+D+M：自家骨＋Bio-Oss+Bio-Gide

→自家骨はボーンスクレイパーで採取し、インプラント表層は自家骨、その外郭を　Bio-Ossで被包する"contour augmentation"

③D : Bio-Oss単体

④A+D : 自家骨＋Bio-Oss　

縫合後に手術創保護のためのレジンスプリントによるグラスファイバーを接着。

・インプラント埋入の3週後に4頭、12週後に残りの４頭を屠殺し、インプラント周囲組織の組織切片を得て、新生骨の形成、骨補填材の吸収の機序を組織学的に評価。

RESULTS

・自家骨は3〜12週後にほぼ吸収された。

・DBBMは12週後も存在（Fig6）。

・3週後、自家骨使用群では垂直的な新生骨造成が有意に認められたが、12週時には影響を及ぼさなかった。

・コラーゲンメンブレンは12週までに垂直的に、新生骨造成にポジティブな影響を与えた。

・水平的な骨造成に自家骨添加は有用な結果を示したが、コラーゲンメンブレンの有無には有意差が認められなかった。

・レジンスプリントが早期に崩壊、脱離した部位は有意に骨造成量が減少していた。

Fig.6　骨造成部位の経時的変化（ｍ㎡）。

CONCLUSION

DBBMに自家骨片を加えることにより、また、コラーゲンメンブレンにて被覆することにより、新生骨の造成に有利に働くことが示唆された。また、手術創保護が重要であることも示された。

POINT OF CRITICISM

興味深い内容であるが各部位3−4標本のみ